互联网背景下处方外配的实现问题

　　随着移动互联网的快速发展，处方外配已经成为互联网医疗发展的热点之一。一场新冠肺炎的大爆发，更是让众多老百姓对常见病、慢性病的处方外配有了更加强烈的需求。利用互联网技术手段，提高精细化管理水平，解决老百姓诉求，已经势所必然，蓄势待发。

　　所谓处方外配，广义来说，应该是医生处方行为与患者购药行为在空间上的分离，同时也是医生处方费用和患者购药费用在支付上的分离，也就是俗称的“医药分开”。由于目前政策规定，互联网医疗只能对“复诊”患者、而不得对“首诊”患者开展互联网诊疗活动，因此，现阶段的“处方外配”只能狭义地理解为：患者在医疗机构挂号就诊或在线问诊（复诊）后，凭医师开具的电子处方在零售药店购药的行为。

　　由于我国已经实现了全民医保，没有医保支付参与其中的处方外配，无疑会增加老百姓的购药成本、从而选择线下交易，也将让老百姓的现实体验大打折扣，因此让老百姓有着良好体验的处方外配同样离不开医疗、医保、医药三方的协同配合。

　　实行处方外配无论是从满足老百姓现实需求的角度，还是从推进医改向纵深发展的角度，都有着十分重要的意义。具体来说：

　　一是实现处方外配不仅可以方便众多常见病患者、特别是年老体弱的慢病患者来回医院奔波之苦，也可以有效缓解医院的现场接诊压力。

　　据国家卫健委最新统计数据，2019年我国慢性病患病率已达23%，目前中国现有的慢性病患者已接近3亿人。另据2019年中国疾病预防控制中心发布的调查数据，我国60岁及以上老年人群中，75.8%的人被至少一种慢性病困扰，且一人身患多种慢性病的现象普遍存在。巨大的慢性病人群基数，如果没有有效的分诊机制，将给医院带来巨大的现场接诊压力，也让年老患者的就医体验十分不堪。如果利用互联网技术，实现线上复诊、购药并完成医保报销，无疑将大大提高就医效率、降低就医成本、改善就诊体验，也可以在一定程度上优化医生资源配置。

　　由于外配处方可以由参保患者在网上对不同定点药店同一通用名、同一品规的药品进行合意性选择，更多性价比高的药品更受患者欢迎，一定程度上可以缓解药价虚高问题。

　　由于通过互联网技术手段，切断了药商、医生、医院之间利益输送链条，大处方、过量处方问题就有可能得到有效治理。

　　2018年4月，国务院办公厅《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》指出，线上可以开展部分常见病、慢性病的复诊，开具的常见病、慢性病处方经药师审核后可以委托符合条件的第三方机构配送给患者，从而使医药电商和处方配送在某种意义上被合规化。

　　2020年3月，国家医保局、国家卫健委印发《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》，明确经卫生健康行政部门批准设置互联网医院或批准开展互联网诊疗活动的医疗保障定点医疗机构，为参保人员提供的常见病、慢性病“互联网+”复诊服务可纳入医保基金支付范围。患者可以线上复诊、购药并完成医保报销，无疑对患者线上就诊起到拉动作用，也使处方外配在政策红利的驱动下进入加速期。

　　特别需要关注的是，处方外配的外延边界有向广义拓展的趋势。2020年4月，国家发改委、中央网信办在联合下发的《关于推进“上云用数赋智”行动培育新经济发展实施方案》（发改高技〔2020〕552号）中明确提出：以国家数字经济创新发展试验区为载体，在卫生健康领域探索推进互联网医疗医保首诊制和预约分诊制，开展互联网医疗的医保结算、支付标准、药品网售、分级诊疗、远程会诊、多点执业、家庭医生、线上生态圈接诊等改革试点、实践探索和应用推广。该方案透露了一个重大的行业改革方向，即：在卫生健康领域探索推进互联网医疗医保首诊制和预约分诊制，处方外配仅限于“复诊”病人的线上问诊和线上购药的限制性规定有望解除，处方外配乃至互联网医疗将可能迎来一次难得的爆发性发展机遇。

　　综合各种研究报告，2019年处方外配的市场规模在2000亿元左右（不同数据来源差异太大），药品流通企业、药品零售公司、互联网医疗平台巨头（医联、平安好医生、阿里健康等）都想在这个市场占有一席之地，资本市场也看好互联网医疗领域。今年2月，阿里健康和天猫联合宣布启动“放心购药”计划；益丰、大参林均在海南开设了自己的互联网医院，全国还有很大一部分药店接入了远程问诊系统；近日，“好心情”也斩获了行业内最大单笔A轮融资，抢跑国内中枢神经领域医疗赛道。

　　目前，处方外配的全过程大致可分为如下两种形式：一种是院内就诊处方、院外购药模式；另一种则是线上问诊（复诊）处方、线上购药模式。

　　一是经过线下问诊或线上问诊（复诊）后，医生通过医院His系统将外配电子处方上传到医保信息系统的外配处方共享平台。

　　二是医保信息系统将隐去医院、处方医生相关信息的电子处方同步发送到各定点药店的信息系统或支付终端。

　　三是患者在自主选择的药店按照电子处方列具的同一通用名、同一品规药品选择确定后，凭（电子）医保（或社保）卡刷卡支付（患者只需按规定支付个人自付或自费部分的费用）。

　　如果继续执行原来的门诊收费标准，医生的技术、知识和劳动价值无从体现，无异于“杀鸡取卵”，根本不具有可持续性，处方外配的实施必然会遇到巨大阻力。

　　三是要建立完善的药品追溯体系，溯源和跟踪所有药品信息，实现药品来源可查、去向可追，可及时召回、可追究责任，从而加强处方外流过程中对药品质量安全的监管，保障患者用药安全。

　　现阶段，医保部门本身面临着人少事多压力大的局面，随着处方外配工作的开展，原来对定点药店的结算范围仅限于个人账户基金，实行处方外配后，结算范围拓展到统筹基金（门诊特殊慢性病患者）与个人账户基金，工作量扩大的同时，是管理难度的增加，对其服务能力、监管能力等等都是一个严峻的考验。

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