最好的射频除皱医院(南宁射频消融最好的医院)

作者：杨力1，王炎1，姚焰2，陈光志1，白杨1，储慧民3，郑黎晖2，马可忠4，刘浩5，赵春霞1，林立1，刘启功1，王琳1，汪道文1

作者单位：1 华中科技大学同济医学院附属同济医院心血管内科（湖北武汉430030）； 2 中国医学科学院北京阜外心血管病医院心律失常中心（北京100037）；3 宁波市一医院心血管内科（浙江宁波 315010）；4襄阳市中心医院心血管内科（湖北襄阳 441021）；5 广西医科大学第一附属医院心血管内科（广西南宁 530021）。

射频导管消融(Radiofrequency catheter ablation，RFCA) 由于其安全、效果好、创伤少，目前已成为治疗快速性心律失常的主要方法。在通常情况下，导管在心腔内的准确放置及消融放电需要在X线透视下完成，X线辐射对医护人员及患者的辐射危害越来越受到人们的重视[1]。Ensite-NavXTM三维电解剖标测系统通过标测电极在心腔内膜表面的滑动进行连续自动快速采点，同时记录局部心内电图，构建心脏几何三维模型，并以各种颜色加以标识各个标测位点的局部激动时间，将心内电生理信息与心腔解剖结构联系起来，引导手术操作，实现非X 线透视下RFCA [2]。

Koźluk E等采用Carto系统对55例右室起源的室性心动过速进行了零曝光下的射频消融，无术中及术后并发症[3]。目前国内外尚无同时对所有室性心律失常（包括左、右心室起源）进行零X线三维导航研究的报告，并缺乏与常规X线导航下消融效果与成功率的比较。我们近期前瞻性研究了在Ensite-NavXTM系统导航下零X射线曝光对左右心室起源的室性心律失常进行RFCA，并与常规X线导航（或者合用三维导航）下消融对照比较，报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

收集自2012年1月至2015年7月入院的室性早搏（室早）拟行导管消融手术的患者328例，室性心动过速（室速）患者108例，其中男190例、女246例，有明显心慌、气短等症状，病史在 1 年以上、药物治疗无效。除4例有高血压病，2例有冠心病外，其余行常规临床检查排除器质性心脏病。所有患者停用抗心律失常药物至少5 个半衰期。术前均签署手术知情同意书。

1.2 标测及消融

(1) 导管放置与标测

根据心律失常发作的体表心电图初步估计心律失常的起源部位。A) 右侧室性心律失常：局部麻醉，穿刺右侧股静脉，初步优化及呼吸补偿，在Ensite-NavXTM系统指导下以体表电极为零点参考，三维导航下分别置入4极右心室电极及4 mm双弯消融导管（Safire, St. Jude Medical，USA）或者强生（Celsius, Biosense Webster, Diamond Bar, CA，USA）（表1）。导管置于目标心腔后，二次优化及呼吸补偿，常规标记His束，构建预计靶点局部心腔。模型显示方式一般采用边缘增强和表面可视化为零（或采用网格模式）。在右前斜位和左前斜位双体位指导下标测。起源于右心室流出道频发室早和/或室速经股静脉放置温控消融导管至右心室流出道，运用起搏标测与激动顺序标测相结合的方法确定消融靶点，以起搏时12导联心电图与室早和/或室速发作时心电图QRS波形态完全一致或极为相似处为消融靶点，消融靶点表现为最早的双极激动和/或局部单极电图呈QS型(图1)。B) 左侧室性心律失常：穿刺右侧股静脉，分别置入4极电极至右心室及冠状窦，导管放置过程与模型显示方式与右侧心腔类似，但在冠状窦电极放置完成后，将零点参考切换为冠状窦电极；穿刺股动脉，三维导航下将4mm消融导管送入主动脉，蓝色点标记主动脉窦底，黄色点标记希氏束，简单建模，多数患者无须建模，直接以冠状窦电极和右室心尖部电极为参考，在右前斜位和左前斜位双体位指导下标测（表1）。图2-3分别显示左后分支室速和左前分支室速的标测程序。

(2) 心律失常诱发

一般采用心室分级递增或程序刺激诱发室早和/或室速，必要时给予异丙肾上腺素0.2μg /kg.h静脉滴注，对于心率增快者室性心律（例如早搏）减少者，根据我们既往经验静脉给予艾司洛尔1 mg/kg静脉滴注诱发[4]。

(3) 消融方法

消融设定温度51~53℃，能 量 输 出30~35W。试验放电5~10秒，如消融有效，则巩固放电120~240s。消融终点为室早和/或室速消失或终止，程序刺激或药物（如异丙肾上腺素、艾司洛尔）静脉滴注不能诱发心律失常。主动脉窦起源心律失常，消融部位需距离冠状动脉开口1.0 cm以上。

1.3观察指标

观察指标包括：（1）右室电极放置时间：从开始股静脉穿刺至电极放置右心室所用的时间；（2）电生理检查时间：从开始股静脉穿刺至确定消融靶点所用的时间；（3）手术时间：从消融导管送入心腔内进行精细标测消融至室早和/或室速消失或终止所用的时间；（4）手术即刻成功率：消融室早和/或室速消失后观察10~30分无临床性室早和/或室速出现，静脉滴注异丙肾上腺素不能诱发室早和/或室速；（5）复发率：术后 3 天复查 24 小时动态心电图出现室早（大于10次/h）或室速，出现消融前的临床症状，随访 3 个月以上，停用所有抗心律失常药物心电图出现室早和/或室速；（6）手术总体成功率：术后 3 天复查 24 小时动态心电图正常或偶发室早（小于10次/h）或偶发室速，临床症状消失或明显减轻。随访 3 个月以上，停用所有抗心律失常药物心电图室早消失或和/或室速，无频发性室早；（7）严重并发症:窦房结损伤、二度或三度房室传导阻滞、严重的瓣膜损伤、心脏破裂、心包填塞、心肌梗死、脑卒中、需要开胸手术修补的损伤；（8）X线曝光时间：为消融导管送入心腔至消融成功，累计接触X线曝光的时间。

1.4 随访

术后3~7天内常规行动态心电图检查，每3~6个月根据患者心脏情况及症状行心电图和超声心动图检查。

1.5 统计分析

所有数据均以统计软件包 SPSS13.0 处理。计数资料采用百分率（%）表示，计量资料采用均数±标准差表示。计数资料的组间比较采用X2检验或小样本确切概率（fisher test）检验。计量资料的组间比较采用独立样本 t 检验。P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

436例患者平均年龄45.3±15.3岁，男性190例，女性246例，所有患者均有室早/室速所致的不适症状。两组患者在年龄、性别、身高、体重方面，差异均无统计学意义（P >0.05）（表2）。术后平均随访7.2士2.9个月。

2.2成功率及安全性

右室电极放置时间、电生理检查时间、手术时间、手术即刻成功率、复发率、手术总体成功率、严重并发症在零X线组与X线组之间的差异均无统计学意义（P>0.05）（表3、表4）。常规X线组采用Array球囊导管标测，1例患者消融导管嵌入憩室发生气爆心脏破裂、心脏骤停，其后经开胸手术抢救恢复（表4）。

2.3曝光时间和手术效率

X线组291例患者X线曝光时间为7.7±9.4min。在零X线组145例患者中，136 (93.8%) 例患者实现了完全的X射线零曝光，3例患者在术中(2.1%)放弃消融，6例患者(4.1%)为主动脉窦室早，在X线下完成冠脉造影定位冠状动脉窦开口与消融导管间距测定（表3）。

3 讨论

传统的射频消融方法通过二维X线平面影像判断心腔结构、确定消融导管头端位置，整个操作过程需在X线透视下进行。美国国家科学院通过线性相关性分析指出致癌风险与辐射剂量存在线性相关，辐射对于妇女和儿童的致癌风险相对较高[5, 6]。减少X线曝光量不仅对医护人员，而且对患者（尤其是儿童、孕妇）减少电离辐射，降低致癌风险，都是至关重要的。随着对心律失常的深入认识和三维电解剖标测系统的应用，导管消融的有效性和安全性得到了提高，为实现零X 线透视下RFCA提供了可能。Ensite-NavXTM系统可勾划出心腔三维几何模型，并揭示心律失常的起源、折返的路径、碎裂电位及低电压区等，便于医生分析心律失常的机制并制定相应的消融策略，可减少 X 线透射量，甚至实现手术过程的零曝光[7]。

Nicholas H等应用标测Ensite-NavXTM系统对3例右室流出道起源的室早儿童实现了零曝光下的射频消融，2例左心室起源的室速的X透视时间仅为1min 和1.9min，三维标测系统应用于儿童室性心律失常射频消融可减少 X 线透射量，甚至实现零曝光[8]。国内张俊蒙等回顾性研究371例室早患者行射频消融术治疗，应用Carto标测系统与传统射频消融术进行对比研究，结果显示应用Carto标测系统指导消融室早可提高手术成功率，较低温度即可达到消融终点，但并不延长X线曝光时间[9]。减少术中 X 线曝光量及透视时间已成为三维标测技术的突出优势，缩短 X 线曝光时间，甚至达到零曝光，对患者及手术医护人员具有重要意义。本中心的研究结果证实Ensite-NavXTM系统标测零X线曝光导管射频消融室早/室速是安全有效的，与传统射频消融方法相比，此方法并不增加手术时间、复发率、并发症，并使医护人员及患者避免了辐射危害。对于患者而言只是接触单次的X 线曝光，而对术者则是日积月累，因此减少 X 线曝光量显得尤为重要。此外对于儿童、孕妇，或有血液系统疾病的患者，我们要优先应用三维标测指导下的零曝光射频消融。此外，由于零X线曝光，术者无须穿戴沉重的铅防护服，因此显著减少了术者的体力负荷及对肌肉关节的损伤。

我们认为精确几何重建在导管射频消融中有重要意义，电解剖标测可以更深入的洞察患者的心脏解剖结构，三维模型可使术者同时连续地观察两个影像(右前斜位、左前斜位等) ，基于精准的心脏解剖的三维模型和几何重建可以加速后期消融的进程。Ensite-NavXTM系统引导的零X线导管消融术作为一种新的手术标测习惯，术者须具备丰富的解剖知识和一定的导管操作经验基础上，需要一定的摸索、学习与适应过程加深对三维标测系统的理解，建立新的三维观察理念，在经验丰富的电生理中心，通过短暂的学习曲线，熟练掌握其应用技术和细致轻柔的操作技巧后会使手术时间相应缩短。我们的研究结果也证实，术者在熟练完成50例病人手术后，零X组与X线的手术时间无明显差异。随着操作技术的不断熟练和临床经验的不断积累，零X线RFCA治疗室性心律失常的临床疗效必将进一步提高，也将大大降低并发症的发生率。

总之，Ensite-NavXTM系统标测X射线零曝光导管射频消融室性心律失常具有较高的成功率与较好的安全性，并不延长手术时间，且使患者及术者避免射线辐射危害，是一项值得广泛推广的新技术。

互联网小常识：OSPF使用分布式链路状态协议，当链路状态发生变化时用洪泛法向所有路由器发送此信息，一个区域内路由器的个数不超过200个。BGP-4采用了路由向量（path vector）路由协议。BGP发言人之间的通信需要先建立TCP连接。

资助基金

零X线计算机三维导航治疗心律失常（湖北省自然科学基金重点项目；NO. 2015CFA077）；β-受体阻滞剂恶化的室性心律失常信号转导机制研究（国家自然科学基金面上项目；NO.81570308）

参考文献

1. Andrade, J.G., L. Rivard, and L. Macle, The past, the present, and the future of cardiac arrhythmia ablation. Can J Cardiol, 2014.30(12 Suppl): p. S431-41.

2. Anselmino, M., et al., A new electrophysiology era: zero fluoroscopy. J Cardiovasc Med (Hagerstown), 2013.14(3): p. 221-7.

3. Kozluk, E., et al., Radiofrequency ablation without the use of fluoroscopy - in what kind of patients is it feasible? Arch Med Sci, 2013.9(5): p. 821-5.

4. Wang, Y., et al., beta1-Adrenoceptor blocker aggravated ventricular arrhythmia. Pacing Clin Electrophysiol, 2013.36(11): p. 1348-56.

5. Brenner, D.J. and E.J. Hall, Computed tomography--an increasing source of radiation exposure. N Engl J Med, 2007.357(22): p. 2277-84.

6. Fazel, R., et al., Exposure to low-dose ionizing radiation from medical imaging procedures. N Engl J Med, 2009.361(9): p. 849-57.

7. Mobinizadeh, M., et al., A systematic review of the effectiveness of catheter ablation NavX mapping system for treatment of the cardiac arrhythmia. Med J Islam Repub Iran, 2015.29: p. 189.

8. Von Bergen, N.H., et al., Nonfluoroscopic and radiation-limited ablation of ventricular arrhythmias in children and young adults: a case series. Pediatr Cardiol, 2011.32(6): p. 743-7.

互联网小常识：OSI管理模型由ISO发布，管理站和代理之间通过CMIP相互交换管理信息，通过GDMO标准定义被管对象提供的服务，在这个模型中每一层中都定义有相应的管理功能，它们由层管理实体（LME）来完成。

9. 张俊蒙，王云龙，韩智红，汪烨，陈方，任学军, Carto系统与传统电生理标测指导消融频发室性期前收缩的对比研究. 中国循证心血管医学杂志, 2014.6(6): p. 687-689.

附表

表1：室性心律失常消融患者的标测系统/消融导管

表2：室性心律失常消融患者的类型和基线临床特征

*，如果患者同时有室早和室速，则归类为室速

表3：零X线组和常规X线组标测消融及相关结果的比较

表4：两组室性心律失常消融患者的手术并发症

附图

图1 零X线标测右室流出道室早，32岁孕妇：上图分别为右前斜和左后斜观，白色实心箭头显示消融导管位置位于右室流出道间隔中部偏后位置。下图显示12导联及消融导管（ABLD-2\3-4）电图，消融导管局部激动提前体表心电图35 ms。

图2 零X线标测左后分支室速：上图分别为右前斜和左前斜观，白色实心箭头显示消融导管位置位于左室间隔中部下位置。下图显示消融导管（ABLD-2\3-4）电图，近端及远端均可见左后分支电位。

图3-1左前分支室速—发作时体表心电图

图3-2 零X线标测左前分支室速—His束定位:上图分别为右前斜和左前斜观，白色实心箭头显示消融导管位置位于左室间隔上部His束位置。下图白色虚线箭头显示消融导管的His电位。

图3-3零X线标测左前分支室速—左后分支定位：上图分别为右前斜和左前斜观，白色实心箭头显示消融导管位置位于左室间隔中部左后分支位置。下图白色虚线箭头显示消融导管的左后分支电位。

图3-4 零X线标测左前分支室速—左前分支靶点：上图分别为右前斜和左前斜观，白色实心箭头显示消融导管位置位于左室间隔前部左前分支靶点位置。下图白色虚线箭头显示消融导管的左前分支电位。